SEGÍTŐ KEZEK
a büntetés-végrehajtási dolgozók
alapítványa
JELENTKEZÉSI ADATLAP
nyári gyermeküdülésben való részvételhez
Gyermek neve: ……………………………………………………………………
Születési hely, idő: ………………………………………….……………….……
TAJ száma: ….…………….……………………...
Anyja neve: …………………………………………………………………….…
Küldő intézet: ………………………………………………..……………….…..
Szülő neve: ………………………………….…………………………………....
Telefonszám: ……...…..…….…..…
Szülő neve: …………………………………………………………………….…
Telefonszám: ………….…….…..…
Szülő értesítéshez e-mail cím: ……………………………………………………
Egyéb fontos közlendők a gyermekről:
Szed-e rendszeresen gyógyszert: …………………………………………………
…….……………………………………………..……………………………….
(Ha igen, akkor arról külön orvosi igazolás szükséges)
Gyógyszerallergia: ………………………………………………………………..
……….…………….………….………………..…………………………………
Egyéb allergia: ……………………………………………………………………
………………………….………..………………………………………………..
Tud-e úszni? ………………………………………….
Mennyi zsebpénzt hoz magával a táborba. ……………………………………….
Egyéb, a táborozáshoz szükséges információ: …………………………………...
…………………………..………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….…
Utazás: egyénileg / intézet gépkocsijával ( a megfelelő rész aláhúzandó)
A gyermekem egészséges, KÖZÖSSÉGBE MEHET.
A gyermek hozza magával a TAJ kártya másolatát!
…..………………………….
szülő aláírása
|