„SEGÍTŐ KEZEK” A BVD ALAPÍTVÁNY
SZOCIÁLIS SEGÉLY IGÉNY BEJELENTŐ KÉRELEM
-
A kérelmező neve: ………………………………………….....…......
rendfokozata: ……………………………………………………..…….
beosztása: ………………………………………………………….........
anyja neve: …………………………………………………………..….
születési helye, év, hó, nap: ……………………………………….........
lakcíme: …………………………………………………………...……
szolgálatteljesítés helye: ……………………………………………......
bv. szolgálati idejének kezdete: …………………………………….…..
nyugállományba vonulás időpontja: ……………………………………
családi állapota: ………………………………………………………...
a közös háztartásban élő eltartottak száma: …….………………………
a család havi nettó összes jövedelme: ……………………...…………...
ebből: rendszeres juttatás (fizetés, nyugdíj) …………………….
családi pótlék …………………………………….………
egyéb jövedelem: gyermektartás ………………………………...
árvaellátás ……………………………………
stb. ……………………………………………
-
A segély utalásához szükséges adatok:
a bank megnevezése: …………………………………………………...
az ott vezetett folyószámla számla:
………………………………………………………………………..
(A lakcímre történő utalás esetén a posta költsége levonásra kerül az Önnek utalandó összegből!)
-
A kérelem részletes indoklása:
…………………………………………..……………….…………………………
……………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………...
………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………….………………………………………..
……………………………………………………….……………………………..
………………………………………………………………….…………………..
…………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………...
…………………….………………………………………………………………..
……………………………….……………………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
…………………………………………………….………………………………..
Az Alapítvány eredeti iratokat nem őriz és nem küld vissza.
A kérelem elbírálásához önkéntesen szolgáltatom a következő iratokat fénymásolatban (folyószámla kivonat vagy nyugdíjszelvény; betegség esetén orvosi igazolások, gyógyszerköltséget tartalmazó iratok; temetési segély esetén anyakönyvi kivonat; stb.):
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Kijelentem, hogy az általam megadott adatok a valóságnak megfelelnek. Az 1992. évi LXIII. tv. alapján a segélyezéssel kapcsolatos eljárásban a személyes adataim kezeléséhez és a kérelmem kedvező elbírálása esetén adataim közléséhez hozzájárulok.
………………………………….., ………..év ……………………hó ……….nap
…………………………………...
kérelmező aláírása
-
A Személyzeti/Munkaügyi vezető javaslata:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
………………………………….., ………..év ……………………hó ……….nap
…..……………………………………...
személyzeti/munkaügyi vezető aláírása
-
A területi kurátor véleménye, javaslata:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
………………………………….., ………..év ……………………hó ……….nap
…..……………………………………...
területi kurátor aláírása
-
Záradék:
A kérelem elfogadva, ……………………………… Ft kiutalását engedélyezem.
A kérelmet elutasítom.
A határozat száma: ………………………………
………………………………….., ………..év ……………………hó ……….nap
…..……………………………………...
Aláírás
AJÁNLOM AZ OLDALT
